حكم الطبيب الشرعي أن الفشل في توفير الأكسجين لمشجع وست بروميتش ألبيون الذي توفي أثناء حضوره مباراة في هيلزبورو يمكن أن يكون قد ساهم في وفاته.
وخلصت تانيكا راودين، الطبيب الشرعي في شيفيلد، إلى أن مارك تاونسند توفي، عن عمر يناهز 57 عامًا، لأسباب طبيعية وأن النوبة القلبية التي أودت به “ربما لا يمكن النجاة منها”.
لكنها قالت في اليوم الأخير من التحقيق الذي استمر أسبوعين في شيفيلد، أثناء إصدار حكمها، إن الفشل في تهوية السيد تاونسند أثناء علاجه في Upper Leppings Lane Stand في 28 سبتمبر 2024 “من المرجح أن يكون قد ساهم في وفاة مارك ولكنه لم يتسبب فيها”.
قال لويس رايت، مالك شركة Lambda Medical التي تقدم خدمات الإسعاف، والتي كانت مسؤولة عن رعاية المتفرجين في ذلك اليوم، أمام التحقيق إنه اختار استخدام “التهوية السلبية” – وهو منتج ثانوي فعليًا لإجراء ضغطات على الصدر – بينما كان تاونسند يتلقى العلاج في المنصة.
وهذا يعني أنه لم يحصل على تهوية مساعدة حتى تم نقله إلى الردهة، بعد حوالي 15 دقيقة من انهياره.
قالت السيدة راودين: “على الرغم من أن التهوية المساعدة لم تكن ممكنة أثناء عملية الاستخراج، إلا أنه كان من الممكن استخدام قناع صمام الكيس بينما كان مارك ثابتًا ومن المحتمل أن يكون غياب ذلك قد ساهم في وفاة مارك، ولكن ليس السبب المباشر”.
وكان الدكتور ديفيد كيربي، استشاري طب الطوارئ الذي عينه الطبيب الشرعي لتقديم أدلة الخبراء، قد قلل في وقت سابق من فوائد التهوية السلبية.
وجدت السيدة راودين أيضًا أن التأخير في توفير الأدرينالين والأدوية الأخرى ساهم في وفاة السيد تاونسند، لكن القرار كان “معقولًا” بعدم وضع القنية في المنصة.
قدم السيد رايت دليلاً على أن عملية تركيب القنية في المنصة كانت صعبة بسبب قيود المساحة. وقال رايت: “إذا تم وضعي في نفس الموقف مرة أخرى، فإن جميع القرارات التي سأتخذها ستظل هي نفس القرارات”.
أخبرت السيدة راودين التحقيق أيضًا أنها ستكتب “تقريرًا لمنع الوفيات المستقبلية” مما يثير المخاوف بشأن وضع المضيفين مع أجهزة الراديو في هيلزبورو.
وقالت إن المضيفين الذين استجابوا لأول مرة لانهيار السيد تاونسند “لم يعرفوا أين يجدون مضيفًا به جهاز راديو”. وقالت إن التأخير في إرسال أول مكالمة إذاعية لم يسهم في وفاة السيد تاونسند، لكنها كانت تشعر بالقلق من أنها قد تساهم في وفاة أخرى في المستقبل.
كما أثارت مخاوف بشأن الاتصالات بين مقدمي المسعفين من القطاعين العام والخاص والتدريب المقدم للمضيفين والمسعفين.
وقالت إنه من “المخيب للآمال” أن العمل على هذه القضايا لم يبدأ إلا مؤخرًا، لكنها قالت، لأنها جارية الآن، إنها لن تكتب تقريرًا عن منع الوفيات المستقبلية بشأنها.
قالت السيدة راودين أيضًا إنها ستكتب إلى خدمة إسعاف ويست ميدلاندز لتشيد بتشيلسي جونز، المسعف خارج الخدمة ومؤيد وست بروميتش، والذي كان من بين أول من عالج السيد تاونسند.
استمع التحقيق لمدة سبعة أيام إلى أدلة من الشهود، بما في ذلك مات، ابن أخ السيد تاونسند، الذي سافر معه إلى هيلزبورو، وممثلين من شيفيلد وينزداي، وشركة لامبدا ميديكال، وهي شركة الإسعاف المتعاقدة لتقديم الرعاية للمتفرجين، وخدمة إسعاف يوركشاير، التي تم استدعاؤها لاحقًا.
كما قدم أنصار وست بروميتش، بما في ذلك الطبيب العام خارج الخدمة الدكتور ريتشارد ستونز والمسعف خارج الخدمة تشيلسي جونز، والذين كانوا من بين أوائل الأشخاص الذين وصلوا إلى مكان الحادث، أدلة أيضًا.
أثار بعض المعجبين مخاوف بشأن وقت الاستجابة الأولي، حيث قدر الدكتور ستونز أن الأمر استغرق حوالي 10 دقائق بين انهيار السيد تاونسند ووصول المسعف الأول، لكن الشاهد الخبير الدكتور ديفيد كيربي، الذي تم تعيينه من قبل الطبيب الشرعي، قال بناءً على أدلة CCTV وإفادات الشهود، كانت هناك ست دقائق بين انهيار السيد تاونسند وإيصال أول صدمة مزيل الرجفان. ووصف الطبيب الشرعي صدمات مزيل الرجفان بأنها “في الوقت المناسب”.
وقال كل من لامبدا وشيفيلد وينزداي أمام التحقيق إنهما فوجئا باستدعاء ليزلي بيكر، قائد المباراة من خدمة إسعاف يوركشاير، لمسعفي ياس للحضور.
استمع التحقيق إلى كيف أدى ذلك إلى قيام طاقم من كل من Lambda وYAS بمعالجة السيد تاونسند بمجرد نقله من المدرج إلى الردهة، على الرغم من أن جميع الأطراف قالت إن الارتباك لم يؤثر سلبًا على الرعاية التي تلقاها. وقال الطبيب الشرعي إنه كان هناك “ارتباك” بين Lambda وYAS، لكنه لم “يسبب أو يساهم” في وفاة السيد تاونسند.
وخلص الطبيب الشرعي إلى أن السيد تاونسند “توفي بسبب احتشاء عضلة القلب الحاد الذي، في ميزان الاحتمالات، كان غير قابل للنجاة”.