من المقرر أن يؤدي أول تحديث كبير للوائح الميثادون الأمريكية منذ 20 عامًا إلى توسيع نطاق الوصول إلى العقار المنقذ للحياة بدءًا من الشهر المقبل، لكن الخبراء يقولون علاج الادمان قد تفشل التغييرات إذا فشلت حكومات الولايات وعيادات الميثادون في التصرف.
على مدى عقود من الزمان، كانت القواعد الصارمة تلزم معظم مرضى الميثادون بالوقوف في طوابير أمام عيادات خاصة كل صباح لتناول جرعتهم اليومية من الدواء السائل تحت رقابة من قِبَل المرضى. وكانت القواعد، التي بُنِيَت على عدم الثقة في الأشخاص الذين وقعوا في قبضة إدمان المواد الأفيونية، تهدف إلى منع الجرعات الزائدة والتحويل إلى أغراض أخرى ــ البيع غير المشروع للميثادون أو مشاركته.
لقد غير جائحة كوفيد-19 حسابات المخاطر. ولمنع انتشار فيروس كورونا في العيادات المزدحمة، سمحت قواعد الطوارئ للمرضى بأخذ الميثادون بدون إشراف في المنزل.
أظهرت الأبحاث كانت الممارسة الأكثر مرونة آمنة. ولم ترتفع حالات الوفاة بسبب الجرعات الزائدة أو تحويل المخدرات. وظل الناس يتلقون العلاج لفترة أطول.
ومع تزايد الأدلة، قررت الحكومة الأميركية تطبيق هذه التغييرات بشكل دائم في وقت مبكر من هذا العام. ويُعد الثاني من أكتوبر/تشرين الأول هو التاريخ الذي يتعين فيه على العيادات الالتزام بالقواعد الجديدة ــ ما لم تكن في ولاية تفرض لوائح أكثر تقييداً.
وتخطط ولاية ألاباما – حيث يتناول حوالي 7000 شخص الميثادون لعلاج اضطراب تعاطي المواد الأفيونية – للتوافق مع القواعد المرنة الجديدة، حسبما قالت نيكول والدن، وهي مسؤولة بالولاية تشرف على خدمات تعاطي المخدرات.
وقال والدن “إن هذه خطوة نحو إقناع البلاد – والجميع – بأن هذا ليس بالأمر السيئ. لا يتعين على الناس أن يذهبوا كل يوم للحصول على دواء يمكن أن يساعد في إنقاذ حياتهم”.
هل الميثادون مادة أفيونية؟
يمكن أن يكون الميثادون، وهو مادة أفيونية في حد ذاته، خطيرًا إذا تم تناوله بكميات كبيرة. وعند تناوله بشكل صحيح، يمكنه إيقاف الرغبة الشديدة في تعاطي المخدرات دون التسبب في الشعور بالنشوة. دراسات عديدة وقد أظهرت الدراسات أن هذا العقار يقلل من خطر تناول جرعة زائدة وانتشار التهاب الكبد الوبائي سي وفيروس نقص المناعة البشرية. ولكن لا يمكن وصفه لعلاج إدمان المواد الأفيونية خارج عيادات الميثادون البالغ عددها 2100 عيادة في جميع أنحاء البلاد، والتي تعالج في يوم واحد ما يقرب من 500 ألف مريض أمريكي بهذا العقار.
وتسمح القواعد الفيدرالية الجديدة للمرضى المستقرين بأخذ جرعة من الميثادون تكفي لمدة 28 يومًا إلى منازلهم. وتعد كولورادو ونيويورك وماساتشوستس من بين الولايات التي تتخذ خطوات لتحديث قواعدها لتتماشى مع المرونة الجديدة. ولم تفعل بعض الولايات الأخرى ذلك، بما في ذلك فيرجينيا الغربية وتينيسي – وهما الولايتان اللتان تسجلان أعلى معدلات الوفيات بسبب جرعات زائدة من المخدرات في البلاد.
وقالت الباحثة بيث مايرسون من جامعة أريزونا، والتي تدرس سياسة الميثادون، “المكان الذي تعيش فيه مهم”.
وترحب إيرين جارنيت، المقيمة في فينيكس، والتي تبلغ من العمر 44 عاماً، بمزيد من جرعات الميثادون التي يمكن أخذها إلى المنزل. وتتطلب عيادتها الآن منها الحضور مرتين في الأسبوع، على الرغم من أنها كانت مريضة هناك لأكثر من 10 سنوات، “وهو أمر جنوني”، على حد قولها.
تعيش جارنيت، التي تعمل كمديرة منح في وكالة للحد من الأضرار، على بعد 25 دقيقة من العيادة. وقالت إن تناول الميثادون لمدة 28 يومًا في المنزل، وهو الحد الأقصى المسموح به بموجب القواعد الفيدرالية الجديدة، من شأنه أن يمنحها المزيد من الحرية في السفر و”جودة حياة أكثر طبيعية”.
“هذا هو الدواء الوحيد الذي يجعلك مضطرًا إلى تعطيل حياتك بالذهاب إلى مكان ما كل يوم”، كما قالت.
وبموجب القواعد الجديدة، التي تخطط ولاية أريزونا لتبنيها، ستتمتع العيادات بسلطة تقديرية واسعة النطاق فيما يتصل بتحديد الأشخاص المؤهلين لتلقي جرعات العلاج في المنزل. ومن الناحية المثالية، سيتم اتخاذ مثل هذه القرارات بشكل مشترك بين الأطباء والمرضى. لكن الخبراء يقولون إن المال سيلعب دورا أيضا.
قالت فرانسيس ماكجافي، التي تبحث في علاجات تعاطي المخدرات لصالح مؤسسة بيو الخيرية غير الربحية، إن المدفوعات للعيادات تكون مرتبطة أحيانًا بالجرعات الشخصية، وهو ما قد يثبط عزيمة المرضى على أخذ العلاج إلى المنزل.
وقالت “ينبغي للدول أن تعيد النظر في سياسات الدفع الخاصة بها وترى نوع الرعاية التي تحفزها”.
في ولاية أريزونا، تحصل العيادات الآن على 15 دولارًا لكل جرعة شخصية من برنامج Medicaid التابع للولاية مقابل حوالي 4 دولارات لكل جرعة تؤخذ إلى المنزل. تدرس الولاية خيارات بما في ذلك جعل هذه المبالغ متساوية أو اعتماد ما يسمى “الدفع المجمع”، وهو نموذج يعكس التكلفة الإجمالية للعلاج.
يستخدم برنامج Medicaid في نيويورك نموذج الدفع المجمع، لذا لا يوجد حافز مالي لتلقي الجرعات شخصيًا.
يتلقى ديفيد فرانك، وهو عالم اجتماع في جامعة نيويورك يبلغ من العمر 52 عاماً ويعاني من مرض الميثادون منذ فترة طويلة، أربعة أسابيع من الميثادون في شكل رقائق يأخذها إلى منزله من عيادته.
“لم أكن لأتمكن أبدًا من العودة إلى المدرسة أو الحصول على درجة الدكتوراه أو إجراء الأبحاث أو التدريس – أي شيء من هذا القبيل – إذا كان علي الذهاب إلى عيادة كل يوم”، كما قال فرانك. “إن الأمر أشبه بالليل والنهار فيما يتعلق بقدرتك على عيش حياة مستقرة وسعيدة وذات جودة عالية”.
حركة من أجل “تحرير الميثادون”
يعود تاريخ نظام عيادة الميثادون إلى عام 1974، عندما شهدت الولايات المتحدة أقل من 7000 حالة وفاة بسبب جرعات زائدة سنويًا. ينظم بعض المرضى القدامى – بما في ذلك جارنيت وفرانك – حركة “لتحرير الميثادون” حيث تجاوزت الوفيات السنوية بسبب الجرعات الزائدة الآن 107000 حالة. يدعمون التشريع للسماح للأطباء المتخصصين في الإدمان بوصف الميثادون والصيدليات بتعبئة هذه الوصفات.
القواعد الفيدرالية الجديدة لا تذهب إلى هذا الحد، ولكنها تتضمن تغييرات أخرى، مثل:
— في الولايات التي تتبنى هذه القواعد، يمكن البدء في علاج الميثادون بشكل أسرع. ولن يحتاج الأشخاص بعد الآن إلى إثبات تاريخ مدمن على المواد الأفيونية لمدة عام واحد.
– يمكن أن تكون الاستشارة اختيارية بدلاً من أن تكون إلزامية.
– يمكن استخدام الرعاية الصحية عن بعد لتقييم المرضى، مما يحسن الوصول إليها بالنسبة لسكان المناطق الريفية.
– يمكن لممارسي التمريض والمساعدين الطبيين – وليس الأطباء فقط – أن يبدؤوا في إعطاء الأشخاص الميثادون.
وقال مارك بارينو، رئيس الجمعية الأمريكية لعلاج إدمان المواد الأفيونية: “إن الأمر متروك بالفعل للولايات لتبني هذه التغييرات من أجل زيادة فرص الحصول على الرعاية”.
لقد قام المسئولون في ولاية تينيسي بصياغة قواعد جديدة أكثر صرامة من القواعد التي وضعتها الحكومة الفيدرالية. إن اقتراح الولاية من شأنه أن يزيد من عمليات فحص المخدرات في البول بشكل عشوائي، ويجعل الاستشارة الطبية إلزامية للعديد من المرضى، ويلزم العيادات بتوظيف الصيادلة إذا أرادوا صرف جرعات يمكن تناولها في المنزل.
وكتب زاك تالبوت، الذي يدير أربع عيادات للميثادون في تينيسي وجورجيا وكارولينا الشمالية، أن القواعد المقترحة من قبل الولاية “مكررة، ومتناقضة، وتوجيهية، ومتشددة، ومكتوبة بطريقة تسعى إلى معاقبة الأشخاص الذين يعيشون مع اضطراب تعاطي المواد الأفيونية بدلاً من علاجهم”.
وفي الولايات التي تتبنى القواعد الفيدرالية، فإن التغييرات ستكون عبئاً ثقيلاً على بعض العيادات، كما يقول الخبراء. وقد يختلف بعض قادة العيادات مع الفلسفة التي تركز على المريض وراء التغييرات. وقد يتردد البعض في تحمل المسؤولية القانونية التي تصاحب الأحكام التي تحدد الأشخاص الذين يمكنهم تناول الميثادون بأمان في المنزل.
قالت ليندا هيرلي، الرئيسة التنفيذية لبرنامج الميثادون الأقدم في رود آيلاند، CODAC Behavioral Healthcare، “ليست كل برامج علاج المواد الأفيونية متساوية”.
وقال مايرسون، الباحث في جامعة أريزونا، إن العيادات معتادة على العمل في بيئة مقيدة للغاية.
قال مايرسون “لقد قمنا بتنظيمهم في زاوية لسنوات”. تسمح القواعد الجديدة للعيادات بوضع رفاهية المرضى في مركز الرعاية.
“السؤال هو”، قالت، “هل يستطيعون فعل ذلك؟”
___
يتلقى قسم الصحة والعلوم في وكالة أسوشيتد برس الدعم من مجموعة العلوم والإعلام التعليمي التابعة لمعهد هوارد هيوز الطبي. وكالة أسوشيتد برس هي المسؤولة الوحيدة عن كل المحتوى.