إن شركات التأمين الصحي الرئيسية في البلاد وعدت بتوسيع نطاقها وتحسين الممارسة المحتقرة على نطاق واسع تؤدي إلى تأخير الرعاية والمضاعفات.
يقول UnitedHealthcare و CVS Health Aetna وعشرات شركات التأمين الأخرى إنهم يخططون للحد من نطاق مطالبات الرعاية الصحية الخاضعة للترخيص المسبق ، وتوحيد أجزاء من العملية وتوسيع الاستجابات التي تم إجراؤها في الوقت الفعلي.
التفويض المسبق يعني أن شركات التأمين تتطلب موافقة قبل أن تغطي الرعاية الطبية أو الوصفة الطبية أو خدمة مثل امتحان التصوير. تقول شركات التأمين إنهم يفعلون ذلك للحماية من الإفراط في استخدام الرعاية والتأكد من حصول المرضى على العلاج الصحيح.
لكن الأطباء يقولون إن الممارسة نمت في نطاق ومضاعفات ، مما يؤدي إلى رعاية متكررة تأخير. ال إطلاق النار المميت دفع الرئيس التنفيذي لشركة UnitedHealthcare براين طومسون في ديسمبر الكثير من الناس تنفيس عن إحباطهم مع قضايا التغطية مثل إذن مسبق.
وصف الدكتور محمد أوز الممارسة بأنها “جدري على النظام” التي ترفع التكاليف الإدارية خلال مجلس الشيوخ جلسة التأكيد في شهر مارس لقيادة مراكز خدمات الرعاية الطبية والمعونة الطبية.
قالت شركات التأمين يوم الاثنين أنها ستقوم بتوحيد إذن مسبق إلكتروني بحلول نهاية العام المقبل للمساعدة في تسريع العملية. سوف يقللون من نطاق المطالبات الخاضعة للترخيص الطبي المسبق ، وسوف يكرمون العوامل المسبقة لشركة التأمين السابقة لإطار من الوقت بعد أن يقوم شخص ما بتبديل الخطط.
كما يخططون لتوسيع عدد الاستجابات في الوقت الفعلي وضمان إجراء المراجعات الطبية للطلبات المرفوضة.
يقول الباحثون إن التفويض المسبق قد أصبح أكثر شيوعًا مع ارتفاع تكاليف الرعاية ، خاصة بالنسبة للأدوية الموصوفة والاختبارات المعملية والعلاج الطبيعي وامتحانات التصوير.
وقال مايكل آن كايل ، الأستاذة المساعدة بجامعة بنسلفانيا التي تدرس كيفية الوصول إلى الرعاية: “نحن محاصرون بين الرعاية بين الرعاية التي لا يمكن تحملها ، ثم هذه الحواجز غير المالية والأعباء الإدارية تزداد أسوأ”.
ما يقرب من جميع عملاء خطط Medicare Advantage ، النسخة الخاصة من برنامج Medicare للحكومة الفيدرالية ، يحتاجون إلى إذن مسبق لبعض الخدمات ، وعناية مكلفة بشكل خاص مثل الإقامات في المستشفى ، ووجدت KFF منظمة أبحاث السياسة الصحية في دراسة أجريت على 2023 مطالبات. ووجدت الدراسة أيضًا أن شركات التأمين نفت حوالي 6 ٪ من جميع الطلبات.
تقول الدكتورة آشلي سومرال من شارلوت بولاية نورث كارولينا ، إنها شهدت زيادة في التراخيص السابقة اللازمة للامتحانات الروتينية مثل التصوير بالرنين المغناطيسي. وقال سومرال إن طبيب الأورام الذي يعالج أورام الدماغ ، قال إن هذه الصور أمر بالغ الأهمية للأطباء لتحديد ما إذا كان العلاج يعمل والتخطيط لخطوات تالية.
يقول الأطباء إن التأخير من الطلبات التي تمت الموافقة عليها في نهاية المطاف أو أن رفض التغطية يمكن أن يضر المرضى عن طريق إعطاء وقت للمرض للتقدم دون علاج. يمكنهم أيضًا زيادة القلق في المرضى الذين يرغبون في معرفة ما إذا كان ورمهم قد توقف عن النمو وإذا كان التأمين سيغطي الفحص.
وقال سومرال ، وهو عضو في جمعية قيادة التطوع في علم الأورام السريري: “هناك مصطلح نستخدمه يسمى” الفحص “، وهو حقيقي للغاية”.
أشكال مختلفة وسياسات التخويل السابقة المتنوعة تعقد العملية أيضًا. أشار سومرال إلى أن كل شركة تأمين “لديها طريقتها الخاصة في ممارسة الأعمال التجارية”.
وقالت: “لسنوات ، لم تكن الشركات غير راغبة في التسوية ، لذلك أعتقد أن أي خطوة في اتجاه التقييس أمر مشجع”.
تقول شركات التأمين إن وعودهم ستطبق على التغطية من خلال العمل أو السوق الفردية وكذلك خطط ميزة Medicare وبرنامج Medicaid المموه من الحكومة الفيدرالية.
___
تتلقى وزارة الصحة والعلوم في وكالة أسوشيتيد برس الدعم من مجموعة وسائل الإعلام والعلم التعليمية التابع لمعهد هوارد هيوز. AP هي المسؤولة الوحيدة عن جميع المحتوى.
